万物皆可盘--盘点单重血浆置换及双重血浆置换
血浆置换的临床应用十分广泛，对多学科的急症或重症的治疗均能起到保驾护航的作用，能迅速缓解患者的临床危象，为后续治疗博得宝贵的时间。因此，如何「玩转」血浆置换，这是战斗在临床一线的同志们极为关心的内容。在上篇我们盘点了血浆置换的适应证、禁忌证及分类，本篇将有更多关于血浆置换的干货，且听小编细细道来~
如何选取合适的置换液[1]
目前血浆置换液主要有晶体液、胶液体、白蛋白、新鲜冰冻血浆四类，根据临床情况不同，可酌情选用。
合理的置换处方才能事半功倍
模式选择
血浆置换采用 PE 或 TPE 模式;
双重血浆置换采用 DFPP 模式。
图:进行膜式血浆分离的流程图
患者的血液通过过滤器, 血浆在过滤器中进行分离，并泵入滤液袋中。
与胶体渗透压相匹配的置换液被注入到血液回路，然后返回到患者体内。
抗 凝
膜式血浆分离可使用肝素、枸橼酸抗凝剂、阿加曲班或其他抗凝剂;
离心式血浆分离采用枸橼酸盐进行抗凝。
人体血浆容量估计 PV(ml)[2]
PV = ( 1 - Hct ) x ( b + c x 干体重 )
* 常数 Hct:红细胞比容;
* 常数 b:男性 = 1530，女性 = 864;
* 常数 c:男性 = 41，女性 = 47.2。
如果认为上面的公式太复杂，则可以进行简单的临床估算:
PV = (0.065 x W) x ( 1 - Hct )
治疗频率
血浆置换过程中，血浆中抗原、抗体及抗原-抗体复合物均减少，且血浆蛋白浓度亦明显下降。此时血管内外蛋白需重新分布，血管外蛋白逐渐进入血管内，使内外达平衡[3]。
根据血浆蛋白动力学研究结果，血浆置换的频度决定于各蛋白的半衰期，使血管分布的百分比、在体内的分布容积、置换的血浆量及置换后各种蛋白成分的反跳(包括再合成和由淋巴系统或血管外间隙到血管内的再分布)的速度。一般再置换后 24~48 小时，血管内外蛋白达平衡，故以每隔 24~48 小时置换 1 次为宜[3]。
参数设置
置换速度:1000~1500 ml/h。
血流率:80~150 ml/min[4]。 膜式血浆分离 100~150 ml/min;离心式血浆分离 40~60 ml/min。
血浆分离速率:20-30 ml/min，置换过程约 3 h。血浆置换过程中，跨膜压不超过 100 mmHg，以免发生血浆分离器破膜[4]。 双重血浆置换的血浆分离速度:血流速度的 20%~30%;弃浆泵的速率为血浆分离泵速率的 15%。
新鲜血浆的输注速率:选用血浆或 4%-5% 白蛋白液，与血浆分浆速度相同，加温至 37℃[4]。
治疗时间
单重血浆置换每次 2 小时左右，即每次治疗置换出 2000~3000 ml 血浆弃掉。双重血浆置换每次 3~5 个小时。
警惕常见的并发症[5]
1、过敏反应:受者体内的抗 IgA 抗体与供者血浆内的 IgA 发生抗原抗体反应[4]。
处理措施:在治疗前，可给予患者 GC 和/或抗组胺药物预防，若患者在 PE 过程中出现皮肤瘙痒、皮疹、发热、畏寒、气促等，可暂停或减慢血浆泵速，予抗过敏药及吸氧治疗，待稳定后继续，严重者会出现过敏性休克者应立即停止置换，进行吸氧抗休克治疗。
2、低钙血症:新鲜血浆或应用枸橼酸抗凝时易出现低钙血症。
处理措施:可在治疗前、治疗时口服或静脉输注钙剂防治预防低钙血症的发生。严格控制血流速度，避免因枸橼酸盐输入过快而致血清游离钙急剧下降。
3、钾离子紊乱:应用新鲜冰冻血浆置换时，因其中含有大量钾离子，可引起高钾血症，应用白蛋白置换时，因其中不含钾，可出现低钾血症，易致心律失常。
处理措施:使用新鲜冰冻血浆作为置换液时，可在置换后可给予排钾利尿剂推注或者口服，如呋塞米。使用白蛋白作为置换液时，对于低钾血症患者，每升白蛋白中应加入适当的钾，以防止低钾血症加重。
4、出血:白蛋白置换液消耗凝血因子，每置换 1 个血浆容量时，凝血时间延长 30%，同时抗凝药物的应用、血小板破坏均可导致出血。
处理措施:对于有高危出血倾向的患者可考虑用新鲜血浆做置换，以降低出血风险。